ТЕКСТЫ КНИГ ПРИНАДЛЕЖАТ ИХ АВТОРАМ И РАЗМЕЩЕНЫ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
54.1. Врачебные ошибки
.
54.1. Врачебные ошибки
Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным
заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная
ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения
привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки,
что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий
медицинских работников. Основным критерием врачебной ошибки является
вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение
врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное
распознавание болезни;
2) ошибки тактические — неправильное определение показаний
к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические — неправильное использование медицинской
техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и
т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и
субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний
возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может
комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а
иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием
алкогольного опьянения больного.
Большие затруднения вызывает также своевременная диагностика
воспаления легких у детей в возрасте 1—3 лет, особенно на фоне катара верхних
дыхательных путей.
Пример.
Клава Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в
яслях 29 января 1998 г.
С 5 по 17 января она перенесла острую респираторную инфекцию, по поводу которой
ясли не посещала. Врач яслей принял ребенка 18 января с остаточными явлениями
после перенесенного катара верхних дыхательных путей (обильные слизистые
выделения из носа, прослушивались единичные сухие хрипы в легких), в
последующем ребенок был осмотрен врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии
установлен не был, но было отмечено, что явления катара верхних дыхательных
путей держатся, но температура у ребенка была нормальная. Лечение продолжалось
в яслях (микстура — от кашля, капли в нос — от насморка). Ребенок выглядел
плохо, был вялым, сонливым, ел без аппетита, кашлял.
29 января 1998
г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими детьми в спальной
комнате уложили спать. Ребенок спал спокойно, не кричал. При подъеме детей в
15 ч Клава Б. не подавала признаков жизни, но была еще теплой. Старшая сестра
яслей немедленно стала делать ей искусственное дыхание, сделала два укола
кофеина, тело ребенка согревалось грелками. Прибывшим врачом скорой медицинской
помощи производились искусственное дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца.
Однако оживить ребенка не удалось.
При судебно-медицинской экспертизе трупа Клавы Б. были
обнаружены: катаральный бронхит, распространенная серозно-катаральная пневмония,
интерстициальная пневмония, множественные фокусы кровоизлияний в легочную
ткань, что и послужило причиной смерти ребенка.
По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в
данном случае заключалась в том, что ребенок был выписан в ясли не выздоровевшим,
с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей должен был
обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести дополнительные
исследования (рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более
правильно оценить состояние больного ребенка и активнее проводить лечебные
мероприятия. Более правильным было бы лечение ребенка производить не в условиях
здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении.
Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия
указала, что дефекты ведения больного ребенка обусловлены в значительной
степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала
при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела.
Пневмония могла развиться и в последние дни жизни ребенка. Смерть детей при
пневмонии может наступать и во сне без каких-либо выраженных признаков
заболевания.
Экспертная комиссия рекомендовала данный случай атипичного
течения пневмонии обсудить в детских медицинских учреждениях, обратив внимание
на терапевтическую тактику врача при ведении такого рода больных детей.
Практика показывает, что большинство врачебных ошибок
связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем
ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у
опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов
исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в
процессе ее использования.
Пример.
Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с
диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установлена грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаружена ниша в нижнем
отделе пищевода.
Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного
новообразования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. проведена
эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка
пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю
треть пищевода. В связи с неясностью эзофагоскопической картины были
рекомендованы повторное рентгенологическое исследование и эзофагоскопия под
наркозом.
На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось,
температура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентгенологическом
исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и
обнаружено затемнение в области верхнего отдела средостения. Диагноз: разрыв
пищевода, медиастинит. В этот же день произведена срочная операция — вскрытие
околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование
средостения. Послеоперационное течение протекало тяжело, на фоне анемии.
2 марта 1998
г. у больного П. внезапно появилось массивное кровотечение
из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался.
При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено:
инструментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода,
гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после
операции — дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки слева; небольшая
эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков
крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда,
печени, почек, умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий
сердца, рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз, сетчатый пневмосклероз и
эмфизема легких.
В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоскопии
привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смертельным кровотечением.
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные
заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного
поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение
медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на
психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных
ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму
заболевания.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не
столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности,
бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой врач почему-то
забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим
и страдающим больным человеком.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах:
значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания
или появляются психогенные, функциональные невротические реакции. Во избежание
ятрогенных заболеваний информация больному о болезни должна быть дана в
понятной, простой и неустрашающей форме.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый
случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных
конференциях.
При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских
экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных
действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий
как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот,
недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых
заболеваний возникают как следствие особенностей самого патологического
процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение,
комбинироваться с другими заболеваниями, что, естественно, не может не отразиться
на диагностике. Например, сильная степень алкогольного опьянения лиц,
получивших повреждения черепа, затрудняет неврологическое обследование и
распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда
обусловливается поведением больных, которые могут активно противодействовать
исследованиям, отказываться от биопсии, госпитализации и т.д.
.
