ТЕКСТЫ КНИГ ПРИНАДЛЕЖАТ ИХ АВТОРАМ И РАЗМЕЩЕНЫ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
24.4. Назначение и методы медицинского страхования в Российской Федерации
.
24.4. Назначение и методы медицинского страхования в Российской
Федерации
В современных условиях развитию и совершенствованию оптимальной
модели управления и финансирования здравоохранения, соединяющей в себе
социальную направленность и элементы рыночных отношений посредством
медицинского страхования, придается особое значение.
Медицинское страхование является формой социальной защиты
интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов
страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению
страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных
расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу
медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг,
предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при
возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за
счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Таким образом, сущность страхования заключается в создании
механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицинского страхования. Такой
механизм, с одной стороны, обеспечивает здравоохранение финансовыми ресурсами
посредством программ обязательного медицинсконо страхования, а с другой —
расширяет перечень этих программ дополнительными услугами, являясь частью
страхового рынка.
Как уже отмечалось, медицинское страхование осуществляется в
двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
Обязательное является составной частью государственного
социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в
получении медицинской и лекарственной помощи, предоставленной за счет средств
ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.
Добровольное — расширяет перечень обязательных программ
дополнительными медицинскими услугам, действуя на коммерческих началах.
Нормативная база медицинского страхования:
• Часть II Гражданского кодекса РФ (ст. 927—970)
• Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», 1993 г.
• Закон «О страховании», 1992 г.
• Закон «Об организации страхования в РФ», 1997 г.
• Общее положение о СМО (страховых медицинских организациях).
• Условия лицензирования страховой деятельности на территории
РФ.
• Постановление «О порядке финансирования ОМС граждан».
• Положение «О федеральном (территориальном) фонде ОМС».
• Базовая программа ОМС граждан.
• Типовой договор ОМС работающих (неработающих) граждан.
• Типовой полис обязательного (добровольного) медицинского
страхования граждан и др.
Функции медицинского страхования соответствуют функциям
государства при проведении социальной политики:
1) социальная, так как ОМС — часть государственной социальной
защиты;
2) регулирующая (посредством аккредитации и лицензирования
органами надзора);
3) контрольная (посредством налогового контроля);
4) функция стимулирования — повышение степени охраны труда
и здоровья на предприятиях, здорового образа жизни граждан;
5) мониторинга — оценка качества оказываемых медицинских
услуг и в конечном счете труда медицинских работников;
6) разграничения ответственности — устанавливаются границы
финансовой ответственности между фондами ОМС и бюджетом;
7) эффективности — предполагает оптимизацию использования
имеющихся финансовых ресурсов.
Данные функции реализуются посредством социальной политики
государства и предпринимательской деятельности субъектов медицинского
страхования.
Таким образом, медицинское страхование представляет собой
социальный институт и элемент страхового рынка.
Метод медицинского страхования — это возмещение затрат по
необходимым расходам путем привлечения дополнительных средств (помимо бюджетных
ассигнований) в фонды ОМС (федеральный и территориальные) и фонды ДМС,
страховых медицинских организаций (СМО) и страховщиков.
Субъектами медицинского страхования выступают гражданин,
страхователь, СМО или страховщик, медицинское учреждение.
1) Страхователи ОМС:
• для работающего населения — предприятия, учреждения,
организации, лица, занимающиеся ИТД, и лица свободных профессий;
• для неработающего населения — министерства финансов
республик в составе РФ, органы государственного управления краев, областей,
автономных округов (областей) местная администрация.
2 ) Страхователи ДМС:
• граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
• предприятия, представляющие интересы граждан.
3) СМО — юридические лица, осуществляющие медицинское
страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием.
4) Медицинские учреждения — имеющие лицензию
лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательские и медицинские
институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также частные
практики.
Финансовая база субъектов ОМС формируется за счет отчислений
на медицинское страхование в размере 3,6% от оплаты труда по всем основаниям
(3,4% направляются в территориальные фонды ОМС, 0,2% — в Федеральный фонд
ОМС). Эти платежи включаются в себестоимость продукции и переносятся на цену
конечного продукта.
В этом случае отчисления на ОМС включаются в себестоимость
продукции, платежи на ДМС производятся из прибыли предприятий личных средств
граждан:
Ц= с + v + m ,
где Ц — цена продукции (работ, услуг);
с + v — основной продукт, отчисления на ОМС;
т — прибавочный продукт, отчисления на ДМС.
В ст. 13 Закона «О медицинском страховании граждан предусматривается
предоставление налоговых льгот в размере до 10% прибыли на ДМС работников
предприятий, членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия.
К сожалению, в условиях низкой собираемости налогов данная
льгота временно не может быть применена предприятиями и другими юридическими
лицами исходя из первоочередной необходимости формирования доходной базы
бюджета.
.